Introducción
La isquemia miocárdica silente (IMS) es una entidad frecuente poco entendida y diagnosticada desde el punto de vista clínico. Se presenta en pacientes con múltiples factores de riesgo, sobre todo en diabéticos e hipertensos. Se la define por la evidencia objetiva de isquemia miocárdica sin dolor torácico o equivalentes anginosos y se la identifica por cambios eléctricos transitorios del segmento ST, alteraciones de la perfusión miocárdica y anomalías reversibles de la movilidad parietal. Con monitoreo electrocardiográfico ambulatorio en pacientes con enfermedad coronaria se demostró que el 75% de los episodios de isquemia miocárdica son clínicamente silentes. Las alteraciones del segmento ST, en especial la depresión transitoria durante al menos 1 minuto, se señaló como un marcador de isquemia miocárdica. Sin embargo, en comparación con otros métodos diagnósticos no invasivos como el SPECT (tomografía computarizada por fotón único) de perfusión miocárdica, no demostró ser sensible en la localización, extensión y gravedad de la enfermedad ateroesclerosa coronaria (EAC).
La importancia de la detección oportuna de esta entidad radica en el pronóstico y manejo terapéutico subsiguiente de los pacientes, ya que el desarrollo de episodios frecuentes se asoció con una mayor morbilidad y mortalidad y con un pronóstico pobre en el seguimiento a largo plazo. Algunos estudios previos con SPECT demostraron que la extensión y gravedad de la isquemia representa la magnitud del miocardio en riesgo y constituye el único marcador pronóstico en pacientes con IMS.
Discusión
La IMS se define como la existencia de episodios isquémicos documentados en forma objetiva en ausencia de angina o equivalentes anginosos. Las explicaciones posibles de la ausencia del dolor son la variación de la sensibilidad entre los pacientes, la presencia de neuropatía autonómica, los niveles incrementados de endorfinas y los procesos anormales neuronales a nivel central y periférico. La magnitud del miocardio en riesgo (isquémico) es el indicador pronóstico primario en este grupo de pacientes y la presencia e intensidad de los síntomas clínicos no mostró correlación con la supervivencia. La frecuencia de episodios de IMS en pacientes con EAC es del 90%.
Las técnicas de imágenes como el ecocardiograma, la tomografía por emisión de positrones y SPECT de perfusión miocárdica, acompañadas de pruebas de inducción de isquemia, constituyen alternativas diagnósticas eficaces que permiten evidenciar la proporción de tejido miocárdico isquémico, a pesar de la ausencia de síntomas clínicos y de alteraciones electrocardiográficas. Es muy importante la utilización oportuna de los diferentes métodos para la detección temprana de esta entidad. En este estudio se observó que la SPECT tiene una sensibilidad del 97% para el diagnóstico de IMS, con un VPP del 90% y un VPN del 2%. Estos resultados superan a los obtenidos en estudios previos debido a la utilización de la técnica de SPECT y a los radiotrazadores marcados con Tc-99, que permiten obtener una mayor definición de imagen y precisión en la localización de los defectos de perfusión. También se comprobó que las alteraciones del segmento ST en el electrocardiograma tienen un valor predictivo pobre para la detección de EAC. La única variable significativa para la existencia de IMS detectada por SPECT fue la presencia de lesiones coronarias. Por lo tanto, según afirman los autores, la ausencia de dolor, los equivalentes anginosos y las alteraciones electrocardiográficas durante el esfuerzo en una población con factores de riesgo coronario no excluye la existencia de EAC. En la actualidad, la SPECT de perfusión miocárdica es un método diagnóstico no invasivo que permite una detección oportuna y eficaz de la EAC en pacientes asintomáticos.
Conclusiones
La SPECT con perfusión miocárdica es altamente sensible para el diagnóstico de isquemia silente y permite determinar la localización, la gravedad y la extensión de la enfermedad coronaria. La ausencia de dolor y de alteraciones electrocardiográficas durante la prueba de esfuerzo no es un buen marcador diagnóstico para la existencia de isquemia silente. Los pacientes con isquemia silente detectada por SPECT tienen un riesgo 3.8 veces mayor de presentar lesiones significativas.
REFERENCIAS
Puente, A. et al. Valoración no Invasiva de la Enfermedad Aterosclerosa Coronaria en Pacientes con Isquemia Silente: Utilidad del SPECT de Perfusión Miocárdica. Archivos de Cardiología de México 75(1):29-34, Ene 2005 http://www.bago.com/BagoArg/Biblio/cardioweb570.htm
2008
